CAIRN.INFO : Matières à réflexion

1 Philippe Douste-Blazy est le grand bénéficiaire du changement ministériel du début du mois de juin 2005, puisqu’il a été promu au rang de ministre des Affaires étrangères. D’abord ministre délégué à la Santé auprès de Simone Veil entre 1993 et 1995, il est nommé ministre de la Santé le 31 mars 2004 en remplacement de Jean-François Mattei dont l’image a été ternie après la canicule de l’été 2003. En fin tacticien politique, il a su tout mettre en œuvre pour exécuter en silence et sans vague deux éléments fondateurs du compromis social de l’après-guerre : le système d’assurance-maladie et l’hôpital public. Ces deux moments politiques ont mis en évidence tout le talent de l’ancien maire de Lourdes et de Toulouse (deux hauts lieux du rugby), pour botter en touche.

2 La réforme de l’assurance maladie constitue bien un chef-d’œuvre de tactique politique. Dès l’automne 2003, le Premier ministre Jean-Pierre Raffarin et son ministre de la Santé Jean-François Mattei mettent en place le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie dont la mission est d’établir en trois mois un diagnostic partagé. Cette première étape est importante, elle permet de gagner du temps. Elle favorise également une logique de mobilisation de certains intérêts contradictoires, notamment en associant au Haut Conseil des syndicats de salariés des organisations syndicales de praticiens. Philippe Douste-Blazy arrive sur un terrain qu’il va s’efforcer de déminer.

3 L’élaboration des solutions est le fruit d’un travail coordonné entre le cabinet du ministre et les experts de l’assurance maladie. La réforme repose d’abord sur un changement de la gouvernance de la sécurité sociale. Dans l’idéologie libérale, le paritarisme n’a aucun sens, il est nécessaire de le remplacer par une structure plus sûre : la délégation de gestion renforcée. Celle-ci prend appui sur une collaboration entre les caisses d’assurance maladie et les organismes complémentaires (mutuelles et assurances). Elle permet essentiellement d’évacuer sans bruit le paritarisme et de le remplacer par des instances ad hoc nouvelles, dirigées par des experts et donc facilement contrôlables par le pouvoir politique.

4 La seconde option prend appui sur la pénalisation des comportements forcément opportunistes des médecins et des patients. Le discours de Philippe Douste-Blazy est bien rodé : «  Nous sommes le seul pays au monde dans lequel un patient peut faire plusieurs électrocardiogrammes normaux en une journée sans que personne ne s’en étonne. Comment s’étonner des actes redondants, des interactions médicamenteuses dangereuses ?  » [ 1] L’antienne est désormais bien connue, le trou de la sécurité sociale est la conséquence principale du comportement irresponsable des assurés sociaux et des médecins qui abusent d’un financement socialisé. Dans le langage de l’économie de l’assurance, on appelle cela le risque moral. Il apparaît quand un individu adopte un comportement inobservable par l’assureur et présentant un risque de dommage. Le risque moral est d’autant plus grand que le praticien peut avoir intérêt à favoriser une surconsommation. La seule solution pour l’éviter est de responsabiliser les acteurs.

5 L’ex-ministre de la Santé va se révéler un fin stratège pendant la phase de négociation d’avril à juillet 2004, en jouant sur plusieurs registres à la fois : la recherche et la pénalisation des fraudeurs, la responsabilisation des patients et des médecins, la collaboration des assureurs et des mutuelles. En s’appuyant sur les idées reçues et une volonté affichée de sauver le système d’assurance maladie, Philippe Douste-Blazy élabore une loi tout en reportant sine die les décisions douloureuses. L’art de botter en touche est ici porté à son paroxysme, il s’agit sans aucun doute d’un modèle du genre de communication et de temporisation qui lui permet d’éviter les critiques venant de tous les bords. Il s’appuie pour cela sur les deux organisations que sont la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) et le Syndicat de la médecine libérale (SML) en leur donnant la liberté tarifaire qui leur a toujours été refusée.

? Une grande escroquerie intellectuelle

6 L’ex-ministre de la Santé laisse en effet à son successeur la responsabilité politique de publier bon nombre des décrets d’application de la réforme. La mise en place du dossier médical personnel représente le premier dossier brûlant pour Xavier Bertrand. Son prédécesseur s’est limité à mettre en place un groupement de préfiguration. Le Collectif interassociatif sur la santé (CISS) s’est montré opposé à cette mesure qui risque de remettre en cause le secret médical. D’autre part, deux autres décrets sensibles, prévus pourtant pour le début du mois de mars, n’ont pas été signés par Philippe Douste-Blazy. Le premier doit déterminer ce que l’assurance maladie remboursera aux patients qui ne respectent pas le parcours de soins. Le second définit le contrat responsable, c’est-à-dire la part remboursée par les assureurs complémentaires et qui conditionne les aides publiques. Ainsi, à partir du 1 er juillet 2005, les mutuelles ne pourraient plus rembourser les dépassements dus au non-respect du parcours de soins.

7 La loi du 13 août 2004, en désignant à la vindicte populaire les odieux profiteurs du système, organise une privatisation rampante qui sera, à terme, défavorable pour tous. Elle autorise l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) qui regroupe les trois principaux régimes, après avis de la Haute Autorité de santé et de l’Union des organismes de protection sociale complémentaire en santé, à hiérarchiser les prestations et les actes (article 42), notamment par l’intermédiaire de radiations de certaines prestations. La réforme, sans le dire clairement, admet l’idée du panier de soins développée dans le rapport de Jean-François Chadelat, et reprise sous le terme de périmètre de soins remboursables par Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. En cas de dérapage des dépenses de santé, des mesures impopulaires devront être prises (notamment le non-remboursement de certains actes), mais Philippe Douste-Blazy ne sera plus là, ni pour les prendre, ni pour les assumer.

8 C’est là que la grande escroquerie intellectuelle commence. En plus clair, le gros risque sera couvert par l’assurance maladie et le petit risque sera pris en charge par les mutuelles ou les compagnies d’assurances. La loi incite d’ailleurs les assurés sociaux à souscrire un contrat d’assurance maladie complémentaire grâce à un crédit d’impôt. Mais le problème repose sur la définition du gros risque et sur les obligations qu’auront les mutuelles et les assurances. Or, pour maintenir des profits élevés, ces dernières seront incitées à ne prendre en charge que des personnes solvables ou des malades ne présentant que des risques faibles ou rentables (femmes enceintes, ménages fréquentant les stations de sports d’hiver…) et pouvant être attirés par des produits ciblés d’assurance santé.

9 Les mutuelles ne se sont pas émues de ce discours. Pourtant, cette logique leur est défavorable. En effet, la loi autorise la coexistence sur un marché d’opérateurs aux objectifs opposés, en l’occurrence des mutuelles et des compagnies d’assurance. Ces dernières pourront pratiquer la sélection des risques, alors que les premières devront, quant à elles, garantir la solidarité entre ces mêmes risques. Elles seront donc défavorisées et augmenteront les tarifs de leurs prestations et seront par conséquent moins compétitives. À terme, cette différence se traduira par la fin de la couverture mutualiste, l’accroissement du nombre de personnes sans couverture complémentaire et le développement des inégalités d’accès aux soins. Il a fallu attendre le 24 janvier 2005 pour que Jean-Paul Panzani, président de la Fédération des mutuelles de France (FMF), s’inquiète des conséquences de la réforme dans les colonnes du quotidien L’Humanité . Selon lui, la nouvelle convention médicale serait « un début de concrétisation d’une médecine à deux vitesses ».

10 Pour les médecins, le scénario risque de se révéler assez dramatique. Car il est évident qu’il s’agit d’une première étape. Dans un avenir plus ou moins proche, les compagnies d’assurance entreront dans la danse. La loi autorise dès à présent les unions régionales de caisses d’assurance maladie, les mutuelles et les assurances à signer des conventions avec les praticiens. Dans un avenir plus ou moins proche, elles créeront leurs filières intégrées de soins, proposant à leurs clients toute une gamme de services allant des généralistes aux cliniques. Mais, les praticiens travaillant pour ces structures seront pieds et poings liés aux intérêts financiers. Leur chère liberté sera réduite à la portion congrue. Plus de liberté de prescription car les filières seront liés à des industries pharmaceutiques. Plus de liberté d’exercice, celle-ci sera encadrée strictement en raison des impératifs de profit. Tous les principes de la charte médicale ne résisteront pas longtemps à la logique libérale.

? La lenteur de la réforme hospitalière

11 Dans le domaine hospitalier, Philippe Douste-Blazy s’est également montré prudent. Force est de constater que la réforme des structures, qualifiée pompeusement d’« Hôpital 2007 », est le fait de son prédécesseur avenue de Ségur. Jean-François Mattei s’est en effet lancé dès novembre 2002 dans un plan de réforme de l’hôpital public. Il a demandé, pour commencer, à une commission ad hoc de faire certaines propositions [ 2] . Bien entendu, les solutions préconisées s’inscrivent dans une perspective libérale : réduction du poids de l’État passant par le renforcement du pouvoir des agences régionales de l’hospitalisation (ARH), réforme de l’organisation interne autour d’une contractualisation entre des pôles d’activité et les directions des établissements, allègement des procédures de recrutement, mise en œuvre d’une réforme de la tarification.

12 Jean-François Mattei a suivi une partie de ces propositions. L’ordonnance du 4 septembre 2003 accentue les procédures de contractualisation entre les ARH et les établissements hospitaliers et renforce considérablement le pouvoir des premières. Dorénavant, elles bénéficient d’un pouvoir coercitif. Tout établissement qui n’a pas signé de contrat avec l’agence se voit assigner des objectifs définis par celle-ci. Quelques semaines avant son départ, il lance le chantier de la « nouvelle gouvernance hospitalière ». Il met en place par anticipation dans des établissements pilotes (circulaire du 13 février 2004) une procédure de contractualisation interne entre les directions d’établissements et les pôles médicaux rassemblant les services.

13 Philippe Douste-Blazy est à son arrivée assez circonspect sur la réforme « Hôpital 2007 » mise en œuvre par son prédécesseur. Dans un premier temps, il opte pour une période de transition en attendant les résultats de la mise en place anticipée de la nouvelle gouvernance. Il s’appuie sur le savoir faire de son directeur des hôpitaux et de l’organisation des soins (DHOS), Edouard Couty. Ce fin connaisseur du monde hospitalier lui assure une négociation sans encombre avec les seuls syndicats favorables à la réforme. Cette longue négociation aboutira à l’ordonnance portant simplification du régime des établissements de santé du 2 mai 2005.

14 La contractualisation interne en constitue le premier axe. Les directions d’établissement passeront dorénavant avec leurs services, regroupés désormais en pôle d’activités, des contrats d’objectifs portant sur l’activité, la qualité et les finances. L’objectif est d’inciter les seconds à coopérer avec les premières. L’ordonnance du 2 mai 2005 prévoit la mise en œuvre d’une délégation de gestion et une politique d’intéressement pour les médecins responsables de pôles. La contractualisation introduit donc un nouvel échelon hiérarchique, rendant encore plus complexe l’organisation des établissements.

15 L’ordonnance redéfinit également les instances principales des établissements hospitaliers. Le conseil d’administration voit ses compétences élargies (mise en œuvre d’une politique d’amélioration de la qualité, définitions des contrats passés avec les responsables de pôles, élaboration du projet d’établissement). Il n’est plus composé que de trois collèges au lieu de six. À ses côtés, un conseil exécutif est créé dans les établissements autres que les hôpitaux locaux. Présidé par le directeur, il est composé du président de la Commission médicale d’établissement (CME), de membres de l’équipe de direction et de praticiens nommés par la CME. Le conseil participe à la définition de la politique générale de l’établissement et est chargé de l’élaboration des contrats d’objectifs et de moyens avec l’ARH.

16 Malgré certaines critiques sur sa conduite autoritaire, Philippe Douste-Blazy recueille les fruits politiques de sa gestion habile de la réforme. Sur cette question, comme sur celle de l’assurance maladie, il a su botter en touche au moment opportun. Car, si le plan « Hôpital 2007 » a été accueilli favorablement par quelques partenaires comme la Fédération hospitalière de France (FHF) ou le Syndicat national des cadres hospitaliers (SNCH), son application dans les faits n’ira pas sans certaines difficultés. La nouvelle gouvernance devrait entraîner de nombreux mécontentements qui retomberont inéluctablement sur Xavier Bertrand et Philippe Bas. La mise en place de la tarification à l’activité dans les établissements publics hospitaliers suscite déjà des réactions qui ne devraient pas cesser de s’accroître dans les mois qui viennent.

17 Philippe Douste-Blazy retire aujourd’hui les bénéfices politiques de son passage au Ministère de la Santé. En termes de communication, le bilan est parfait. La réforme de l’assurance maladie est passée comme une lettre à la poste et celle de l’hôpital n’a pas mis les personnels dans la rue. Pourtant, ces deux mesures portent en elles les germes de la privatisation. Lors d’une visite à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière le 24 mai, Bernadette Chirac a loué le travail de ce « très grand ministre de la Santé » [ 3] . C’est surtout le fossoyeur du modèle français de protection sociale qui s’en va, après avoir semé le vent et pour ne pas récolter la tempête. ?

Notes

  • [ *]
    Économiste
  • [ 1]
    Audition de Philippe Douste-Blazy par la mission parlementaire d’information sur l’assurance maladie, 2004.
  • [ 2]
    D. Debrosse , A. Perrin , G. Vallancien , Rapport sur la modernisation des statuts de l’hôpital public et de sa gestion sociale , Ministère de la Santé, 2003.
  • [ 3]
    Le Quotidien du médecin , 6 juin 2005.
Americo Cardoso [*]
  • [ *]
    Économiste
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