HSC-logoLa ménopause

 

Introduction.

Le cycle menstruel.

La pré-ménopause. 

La ménopause.

Symptômes de la ménopause. 

Ostéoporose.

Coeur et vaisseaux sanguins. 

Quels sont les risques de phlébites et de tromboses artérielles?

S'il s'agit d'un phénomène naturel, pourquoi faut-il un traitement? 

Pourquoi les patientes cessent-elles le traitement hormonal ? 

Alimentation.

Cesser de fumer.

Exercices physiques.

Santé sexuelle.

Rôle de l'hormonothérapie. 

 

Introduction. 

La ménopause est un processus naturel qui survient progressivement vers l'âge de 51 ans. Elle se définit comme un arrêt des menstruations durant une période d'un an, en absence de toutes autres conditions. C'est une des périodes de transition dans la vie d'une femme, marquée par l'arrêt des menstruations et par des changements se produisant chez certaines, même avant la fin des menstruations. La ménopause influence la façon dont la plupart des femmes se sentent physiquement et émotivement. Elle ne débute pas au même âge et n'a pas les mêmes implications chez toutes les femmes, même à l'intérieur d'une même famille. 

L'espérance de vie moyenne de la femme canadienne est près de 80,7 ans. Si cette femme vit plus de 65 ans, son espérance de vie passe à 85 ans. C'est donc dire que la période après la ménopause occupe plus du tiers de la vie de la femme, soit plus de trente ans. (Statistique Canada

Une discussion sur la ménopause soulève des sujets très délicats: le vieillissement, l'estime de soi, la sexualité, le risque du cancer, l'incapacité physique, etc... Mais la ménopause peut également donner l'occasion d'une remise en question des valeurs fondamentales et permettre d'apporter une plus grande attention à votre santé et aux moyens de la préserver le plus longtemps possible. 

Car, à quoi sert de vivre jusqu'à 85 ans, si c'est pour passer les dernières années de sa vie avec un handicap physique ou sans autonomie ? 

Le cycle menstruel.

Les ovaires contiennent des ovules et produisent des hormones, responsables des caractéristiques de la femme. Chaque mois, un ovule parvient à maturité, sous l'action des hormones, et chemine de l'ovaire à l'utérus. L'oestroène est responsable de la féminité. Cette hormone est aussi responsable de l'épaississement de la couche interne de l'utérus ou muqueuse de l'endomètre, à chaque mois. Une fois que l'ovulation se produit, une deuxième hormone sexuelle, la progestérone, prépare l'endomètre à la survenue d'une grossesse. Si la grossesse se produit, l'oeuf s'implante dans la muqueuse épaissie. En absence de fécondation, le taux de progestérone chute, entraînant le décollement de l'endomètre. La menstruation survient alors. 

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La pré-ménopause. 

La ménopause survient lorsque les ovaires ont épuisé leurs réserves d'ovules qui peuvent être fécondés. Lorsque survient la quarantaine, l'organisme sécrète une quantité de plus en plus faible et inconstante d'hormones. Ces changements peuvent s'étaler sur quelques mois à plusieurs années. Certains mois, l'ovulation ne se produit pas. En absence de progestérone, produit après l'ovulation, l'intervalle entre les menstruations et leur durée peuvent fluctuer. Ces phénomènes entraînent un épaississement de la couche interne de l'utérus ou l'endomètre. Quelques fois, cet épaississement devient instable et déclenche des menstruations excessives et caractérisées par le passage de caillots, accompagnés ou non de douleurs menstruelles, sous forme de crampes. 

La ménopause.

Vers la fin de la période de la pré-ménopause, lorsque vos règles cessent et que vous commencez à ressentir les symptômes de la ménopause, vous entrez en ménopause. Vos ovaires ne produisent plus d'ovules et fabriquent une faible quantité d'oestrogènes. Les menstruations cessent complètement. Si vous avez atteint la cinquantaine et que vous n'avez plus de règles pendant un an, vous avez atteint la ménopause. La ménopause chirurgicale se produit lorsque vous devez subir l'ablation des deux ovaires, quelque soit votre âge. 

Par ailleurs, si vous avez subi l'ablation de l'utérus, vous n'aurez pas de menstruations, mais vos ovaires devraient fonctionner jusqu'à ce que tous les ovules de l'ovaire soient épuisés. Si vous avez subi une hystérectomie (ablation de l'utérus) et que vous éprouvez de symptômes de la ménopause, consultez votre médecin, qui par une prise de sang, pourra vous dire si vous avez atteint la ménopause. D'autres problèmes tels , l'hypothyroïdie, l'hypoglycémie, les modification de la tension artérielles, etc. peuvent mimer les symptômes de la ménopause. 

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Symptômes de la ménopause. 

Principaux symptômes de la ménopause

Symptômes corporels
Symptômes psychologiques

Bouffées de chaleur.

L'organisme maintient sa température constante en modifiant l'afflux de sang au niveau de la peau. Les oestrogènes interviennent dans le mécanisme de régulation de la température corporelle. Lorsque la sécrétion d'oestrogène diminue, à la ménopause, ce mécanisme peut être défectueux, ce qui se manifeste par des bouffées de chaleurs. Les bouffées de chaleur, qui surviennent souvent durant le sommeil, causent de fréquentes périodes d'éveil nocturne et de l'insomnie, et elles peuvent être très incommodantes. Trois femmes ménopausées sur quatre éprouveront des bouffées de chaleurs. Dans la majorité des cas, les bouffées de chaleur persisteront pendant plus d'un an et, chez près de la moitié des femmes,jusqu'à 5 ou 10 ans après l'arrêt des règles. Certaines femmes ont même des bouffées de chaleur jusqu'à plus de 70 ans. 

Le premier signe se révèle une sensation de pression au niveau de la tête, comparable à un mal de tête.  L'intensité s'accroît progressivement et culmine pour laisser place à la bouffée de chaleur proprement dite, qui débute au niveau de la tête et du cou et envahit en nappe l'organisme tout entier.  La sensation de chaleur est suivie par un crise de sueur plus ou moins gênante surtout la nuit, qui est plus marquée au niveau de la tête, du cou et de la poitrine.  Elle peut être ressentie aussi au niveau des joues et des jambes.  L'épisode peut durer de 2 à 5 minutes et se terminer par des tremblements et des frissons. 

Le mécanisme des bouffées de chaleur est encore mal expliqué, mais de nombreuses études ont démontré que les oestrogènes constituent actuellement le meilleur traitement que nous ayons contre celles-ci et d'ailleurs, contre les autres symptômes de la ménopause. 

La clonidine (Dixarit®), un médicament utilisé dans le traitement de l'hypertension artérielle, est une solution de rechange lorsque les hormones ne peuvent être utilisées dans le traitement des bouffées de chaleur, et son efficacité a été prouvée. On ne dispose pas de données sûres sur l'efficacité de l'association de belladone, d'ergotamine et de phénobarbital (Bellergal®), mais cette préparation est utilisée, sans danger, depuis plusieurs années. 

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Problèmes de l'humeur et de la mémoire. 

La ménopause peut se caractériser par des sautes d'humeur, de l'irritabilité, de l'anxiété, parfois même des pertes de mémoire et des problèmes de concentration. Certaines femmes se sentent dévalorisées et déprimées. Certaines études laissent supposer qu'il y a une incidence accrue de manifestations dépressives, à la ménopause. La ménopause représente, pour certaines femmes, le début du vieillissement. Cependant, il existe de plus en plus de femmes dans la cinquantaine qui demeurent épanouies, pleines de vitalité et de sensualité. Les oestrogènes agissent sur les neurotransmetteurs impliqués dans la dépression pour en améliorer les symptômes. Mais il est important de noter que l'hormonothérapie seule n'est pas suffisante pour traiter adéquatement une dépression importante. De plus, les oestrogènes stabilisent l'humeur et améliorent la sensation de bien-être. D'autres études ont démontré un effet favorable des oestroènes sur la mémoire verbale et la capacité d'apprentissage. La concentration de l'acétylcholine, neurotransmetteur important pour la mémoire, est augmentée par les oestrogènes. Certaines études affirment même qu'il est possible de réduire l'incidence de la maladie d'Alzheimer. 

Incontinence urinaire. 

La réduction du taux d'oestrogène peut entraîner l'amincissement de la couche interne (muqueuse) qui recouvre la vessie, provoquant l'écoulement involontaire de petites quantités d'urine lorsque l'on rie, éternue ou porte des paquets. Il est possible d'uriner plus souvent, souvent la nuit, ou d'être plus susceptible de développer des infections urinaires. 

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Image corporelle. 

Le déficit en oestrogènes peut occasionner des transformations graduelles au niveau de la peau et du tissu de soutien.  La quantité de liquide intracellulaire diminue, ce qui provoque un amincissement des couches sous-cutanées de même qu'une baisse d'activité des glandes de la sueur.  La peau devient ainsi plus sensible à la température et à l'humidité.  On observe également une diminution des poils pubiens, axillaires et une perte de cheveux. Certaines femmes noteront une accentuation des rides durant la ménopause, parce que l'oestrogène contribue à l'intégrité de la structure du tissu de soutien de la peau. L'hormonothérapie de remplacement peut bloquer ce phénomène.  De même, une peau régulièrement exposée aux rayons ultraviolets perd de son hydratation et de son élasticité naturelle. Ces changements ne peuvent toutefois pas être résorbés par l'hormonothérapie de remplacement. 

Sexualité. 

Le déséquilibre hormonal peut entraîner des problèmes d'ordre sexuel.  La baisse du niveau d'oestrogènes entraîne une réduction de 60% du flux sanguin au niveau de la vulve et du vagin.  Ce phénomène peut provoquer une réduction de la lubrification, la sécheresse vaginale et des douleurs au cours des relations sexuelles. La couche recouvrant le vagin devient mince et plus fragile, et des saignements après les relations peuvent survenir.  L'amincissement et l'aplatissement de la couche interne du vagin combinés à la baisse de production d'acide lactique contribuent à augmenter l'alcalinité des sécrétions vaginales, la fréquence des irritations et des infections. 

Certaines femmes peuvent perdre tout intérêt pour la sexualité.  D'autres trouveront leur vie sexuelle plus stimulante simplement parce qu'elles n'ont pas à s'inquiéter des grossesses imprévues. 

Comme la sexualité peut être une question délicate, il n'est pas étonnant que plusieurs facteurs peuvent influencer la vie sexuelle à la ménopause: 

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Ostéoporose. 

La densité osseuse augmente jusqu'à l'âge de 35 ans, après quoi elle diminue progressivement. Les os deviennent plus minces, plus poreux et plus fragiles, c’est ce qu’on appelle l’ostéoporose. Ce processus s'accélère à la ménopause car l'oestrogène, qui ralentit normalement la perte de la masse osseuse, se retrouve diminué ou absent. 

L'ostéoporose constitue la maladie osseuse la plus fréquente en Amérique du Nord. Elle menace plus la femme que l'homme, en raison du remodelage osseux qui résulte de la chute d’oestrogènes de la ménopause. Par conséquent, la femme, immédiatement après sa ménopause, perd de 3 à 5% de sa masse osseuse annuellement. Ce taux décroît avec le temps pour se stabiliser autour de 1 à 2% par année. Ainsi, à 80 ans, la femme a perdu 50% de sa masse osseuse. 

Des os plus fragiles se brisent plus facilement. Après 50 ans, une femme sur quatre (un million de Canadiennes) présente de l’ostéoporose. Les fractures de la hanche, des côtes et des vertèbres sont les plus fréquentes. Après 70 ans, une femme sur six subit une fracture de la hanche et une femme sur quatre se brise une vertèbre. 

Les fractures ont des conséquences graves chez les personnes âgées. Jusqu'à une femme sur six qui se fracturent la hanche meure dans les six mois qui suivent. Un autre groupe de 30 à 50 p. 100 demeure invalide à vie. Parmi les femmes qui s'en remettent, un grand nombre devront bénéficier de soins de longue durée. Les fractures vertébrales passent parfois inaperçues, mais elles peuvent causer des douleurs dorsales et réduire la mobilité. A la longue, elles peuvent entraîner une diminution de la taille ou une courbure de la colonne vertébrale. 

Enfin, l'ostéoporose comporte un coût très important, de l'ordre de 300 millions de dollars par année, au Canada. Cette maladie osseuse constitue donc un problème de santé publique énorme. Plusieurs études récentes ont indiqué que l'hormonothérapie de remplacement contribue à ralentir le processus d'amincissement des os, surtout si le traitement est commencé tôt au début de la ménopause, lorsque la perte osseuse est la plus rapide, et qu’elle est maintenue pendant au moins dix ans. Le risque de se casser un poignet ou une hanche se retrouve  réduit de moitié. La prise d'oestrogènes à n'importe quel moment après la ménopause contribue également à freiner la perte osseuse et réduit le risque de fracture. La Société de l'ostéoporose du Canada recommande une hormonothérapie de remplacement initiée en dedans de trois ans après le début de la ménopause et maintenue pour une période de 10 ans, pour une protection osseuse maximale. 
 
 Génétiques
Race blanche ou asiatique
 
Petite taille
 
Faible poids
 Habitudes
Cigarette
 
Inactivité
 
Aucune grossesse
 
Entraînement physique excessif
 
Ménopause précoce
 
Puberté retardée
 
Cycles sans ovulation
 Nutrition
Apport insuffisant en calcium
 
Consommation excessive d'alcool
 
Consommation excessive de cafféine
 
Alimentation intraveineuse prolongée
 Maladies
Anorexie nerveuse
 
Thyrotoxicose
 
Hyperparathyroidie
 
Malabsorption gastrique ou intestinale
 
Syndrômes de Turner et de Klinefelter
 Médicaments 
Stéroïdes, anticonvulsivants
 
Agonistes de la gonadolibérine (GnRH)
 
Hormones thyroïdiennes
 
Héparinothérapie, anticoagulants, méthotrexate


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Coeur et vaisseaux sanguins. 

La principale cause de décès chez la femme canadienne de plus de 50 ans demeure les maladies cardiaques, avec 42%. Ce taux surpasse et de loin à la totalité des décès par cancer. L'oestrogène protège le coeur et les vaisseaux sanguins. Ceci explique pourquoi, avant la ménopause, les femmes sont moins affectées par les maladies cardiaques que les hommes. En effet, les premiers symptômes d'angine surviennent chez elles, en moyenne, dix ans plus tard que chez l'homme et le premier infarctus, vingt ans plus tard. A la ménopause, cependant, le risque des femmes devient égal à celui des hommes, à cause de la chute de la sécrétion d'oestrogène. La prescription d'une hormonothérapie de remplacement peut diminuer ce risque de 50%, ce qui se traduit par une diminution du risque de mortalité de 6% à 3,6%, soit une diminution en chiffre absolu de 2,4%.  Ces chiffres représentent environ 5,000 vies par 100,000 femmes traitées dans le groupe d'âge de 50 à 75 ans.  Toutefois, depuis l'utilisation de la thérapie hormonale de remplacement de type combinée (avec progestatifs), il n'existe aucune étude randomisée à double insu qui ne vient confirmer ces résultats. 

Les patientes déjà porteuses d'une maladie cardiaque ont également des avantages à l'hormonothérapie de remplacement.  En effet, quatre études ont démontré une prévalence moindre d'atteinte cardiaque à la coronarographie, chez les patientes traitées.  Une étude prospective a démontré un risque de décès significativement réduit dans le groupe des patientes traitées.  Toutefois, certains ont souligné des irrégularités dans la méthodologie qui soulèvent certains doutes.  Ce qui est sûr, c'est que les données actuelles refutent la croyance que l'hormonothérapie de remplacement soit contre-indiquée dans le groupe de patientes atteintes de maladies cardiaques. 

Les effets bénifiques attribués à l'oestrogène reposent en grande partie sur l'amélioration du rapport du bon cholestérol (HDL) sur le mauvais cholestérol (LDL).  En effet, le taux de cholestérol s'élève naturellement avec l'âge. Certains facteurs héréditaires, ainsi que l'apport de la diète, peuvent influencer le taux de cholestérol élevé que l'on rencontre chez certaines patientes et qui favorise la survenue d'une maladie coronarienne.  A la ménopause, par la perte des oestrogènes, on assiste à une élévation du mauvais cholestérol et à la diminution du bon cholestérol.  L'hormonothérapie de remplacement avec oestrogènes seuls ou associées à un progestatif (Provera®) favorise le rétablissement du bon cholestérol et diminue le mauvais cholestérol, ce qui constitue un rapport favorable pour protéger des maladies cardiaques. Le taux des triglycérides augmente aussi chez les femmes qui prennent de l'oestrogène, mais cette élévation est considérée moins important dans la survenue des maladies cardiaques que le cholestérol. 

La voie d'administration des oestrogènes demeure importante pour déterminer les effets sur les graisses (cholestérol et triglycérides). Par exemple, on n'observe pas d'élévation des triglycérides après l'administration des oestrogènes par voie transdermique (patch).  Par ailleurs, l'action favorable du cholestérol-HDL demeure beaucoup moindre, sinon presqu'inexistante, par voie transcutanée.  De plus, l'addition d'un progestatif (Provera®) avec le traitement des oestrogènes, atténue les effets bénifiques de ceux-ci sur le cholestérol-HDL.  Des études portant sur la progestérone micronisée sont en voie d'être complétées. Les rapports préliminaires semblent démontrer qu'elle ne comporte pas les mêmes risques que les progestatifs synthétiques.  Le degré de réduction des effets bénifiques obtenus avec les oestrogènes dépend de la nature, du dosage et de la durée d'administration du progestatif.  Toutefois, à des doses de 2,5 mg de Provera®, on n'observe pas d'effets indésirables. 

En plus d'être une cause importante de décès, les maladies du coeur sont au deuxième rang des maladies qui limitent le plus les activités et réduisent l'autonomie des Canadiennes (la première cause étant l'ostéoporose et l'arthrite). 

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Facteurs de risques cardiaques

Facteurs non modifiables  Âge 
Histoire familiale 
Facteurs modifiables  Tabac 
Haute pression 
Faible taux de cholestérol-HDL 
Haut taux de cholestérol-LDL 
Obésité 
Stress 
Diabète 
Manque d'activité physique 


Quels sont les risques de phlébites et de thromboses artérielles? 

Traditionnellement, les gens croient que l'hormonothérapie de remplacement favorise le risque de thrombophlébites  profondes (caillots de sang emprisonnés dans les vaisseaux sanguins) et d'embolies pulmonaires.  Des anomalies de la viscosité (épaisseur) du sang et des facteurs de la coagulation (qui empêchent de saigner) sont rapportées avec la prise des oestrogènes.  Pourtant, il n'existe aucune relation entre la prise des oestrogènes et l'apparition de thrombose chez la femme ménopausée saine.  Chez celles qui ont des antécédants de thromboses, surtout pendant la grossesse ou  à la suite de la prise d'anovulants, l'utilisation d'ostrogènes par la voie transcutané évite le premier passage des hormones au niveau du foie et la synthèse accrue des facteurs de coagulation. 

Des études récentes concluent même que l'hormonothérapie de remplacement pourrait réduire le risque de thrombose artérielle (surtout coronarienne) en agissant sur les plaquettes, sur les facteurs de coagulation et par un effet vasodilatateur (ouverture) sur les vaisseaux sanguins. 

Quant aux accidents cérébrovasculaires (ACV), les conclusions des études sont moins claires. Une quinzaine d'études démontrent que le risque d'ACV chez les patientes traitées n'est pas modifié d'une façon significative par l'hormonothérapie.  Il ne semble pas contre-indiqué de prescrire une hormonothérapie de remplacement chez les patientes ayant souffert d'ACV, mais l'effet bienfaisant de l'hormonothérapie sur les vaisseaux coronariens ne se retrouve pas au niveau des vaisseaux cérébraux. 

S'il s'agit d'un phénomène naturel, pourquoi envisager un traitement?

Vous n'avez pas besoin de traitement, mais vous devez décider comment vivre votre ménopause. Bien que naturelle, la ménopause entraîne des symptômes qui peuvent être très incommodants pour certaines femmes. La décision vous revient, mais pour faire des choix judicieux, vous avez besoin d'informations précises. Vous devez comprendre quels sont vos risques de maladies cardio-vasculaires, d'ostéoporose et de cancer. Le programme de santé de chaque femme variera selon les facteurs de risque, ses préoccupations et ses objectifs. 

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Pourquoi les patientes cessent-elles le traitement hormonal ?

Alimentation. 

Consommer moins de gras et plus de fibres contribue à protéger contre le cancer et les maladies cardiaques. Boire trop de café et d'alcool peut nuire à la santé. Pour renforcer les os, la Société de l'ostéoporose du Canada recommande de 1200-1500 mg par jour de calcium, pour les gens de 50 ans et plus. Les produits laitiers sont une excellente source de calcium et sont enrichis de vitamine D. Un verre (250 ml) de lait contient presque 300 mg de calcium. Si la consommation de produits laitiers demeure insuffisante, le brocoli, le chou, le fromage et le yaourt peuvent compenser. De plus, des suppléments de calcium peuvent être également ajoutés à la diète. Le calcium à lui seul ne prévient pas la perte osseuse qui résulte principalement de la chute d'oestrogènes. 

En plus du calcium, plusieurs femmes nécessitent un supplément de vitamine D. 

Cesser de fumer. 

Cesser de fumer constitue l'une des plus décisions les plus importantes pour préserver sa santé. Le tabac cause le cancer du poumon, la principale cause de mortalité du cancer chez la femme et l'infarctus du myocarde, la première cause de décès chez la femme. Il n'est pas jamais trop tard pour cesser de fumer. 

Exercices physiques. 

L'exercice physique aide à conserver la solidité des os et la force musculaire. De plus, il améliore l'équilibre, la souplesse et l'agilité, contribuant à prévenir les chutes et les fractures. De plus, l'exercice est bénéfique pour le coeur et les vaisseaux et peut réduire le stress, les douleurs musculaires et articulaires. L'idéal est de combiner des activités aérobiques, sans impact, et la musculation. Trois séances par semaine d'activités physiques de 30 à 45 minutes peuvent améliorer sensiblement la santé et l'apparence physique. 

Santé sexuelle. 

Une vie sexuelle active peut être très bénéfique pour les deux conjoints. L'application d'une gelée lubrifiante ou la prescription d'une crème ou d'un anneau d'oestroènes peuvent améliorer un problème de rapports sexuels douloureux. 

Rôle de l'hormonothérapie. 

Une hormonothérapie de remplacement vise à remplacer les hormones que vos ovaires arrêtent de produire à la ménopause. Il ne s'agit pas de donner un supplément d'hormones, mais bien, un remplacement 

Si vous avez subi une hystérectomie, vous aurez besoin d'oestrogènes seulement. Si votre utérus est intact, il vous faudra une hormonothérapie de remplacement combinée, soit de la progestérone en plus de l'oestrogène, parce que la progestérone fournit une protection contre le cancer de l'endomètre. 

Dans bien des cas, le traitement hormonal prévient les symptômes de la ménopause (traitement de courte durée, jusqu'à concurrence de cinq ans) et contribue à prévenir l'ostéoporose et les maladies cardio-vasculaires (traitement de longue durée, plus de cinq ans). Il faut peser les bienfaits et les risques dans votre cas. Il se peut que pour vous ce soit le fait de ne pas prendre d'hormones qui constitue un risque. Demandez à votre médecin si l'hormonothérapie de remplacement est un bon choix pour vous. Si oui, décidez ensemble du meilleur moment de l'amorcer et de la durée du traitement. 

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Préparé par Gilles Desaulniers, m.d., Dépt. Obstétrique-Gynécologie, Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal. Mise à jour le 13 mars 1997. 

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