FACTEURS HUMAINS ET ERREURS MEDICALES

Comprendre et prévenir les erreurs médicales

On oublie nos clefs, ils oublient leurs armes

La nouvelle a de quoi surprendre: un des policiers de la garde rapprochée du président de la République a oublié d’emporter les armes qui devaient être remises à ses collègues partis quelques jours avant en éclaireur à Rio.

 

Comme quoi, les facteurs humains touchent tout le monde, y compris des spécialistes de la sécurité!

 

Et l’histoire a une morale: si ce policier a été limogé, ce n’est pas à cause de son erreur, mais parce qu’il a essayé de faire porter la responsabilité sur un autre policier. On ne le répètera pas assez: il faut toujours reconnaître ses erreurs!

 

L’article publié dans Le Figaro du 26 juin 2012:

 

Pas d’armes pour protéger Hollande à Rio

 

Les membres du Groupe de sécurité de la présidence de la République (GSPR) ont laissé à Paris leurs armes pour la protection rapprochée de François Hollande lors du sommet de Rio, selon une source proche du dossier, confirmant une information du Canard Enchaîné.

 

Lorsque des policiers ou des gendarmes se déplacent à plusieurs pour assurer la protection d’une haute autorité de la République, ils emportent avec eux leurs armes dans une mallette sécurisée. A leur arrivée, ces armes sont présentées aux autorités locales. Au moment du départ, ces autorités vérifient également que ces armes repartent bien dans leur pays d’origine.

 

Le policier limogé

 

En arrivant à Rio le 19 juin, les membres du GSPR se sont aperçus que la mallette contenant six armes de poing était restée à l’Elysée et, comme l’écrit Le Canard Enchaîné, la protection du chef de l’Etat « s’est faite à mains nues ». « De mémoire de flic, c’est une première », a confié un policier à l’hebdomadaire, qui précise que le chef de l’Etat n’a été informé de l’oubli qu’une fois de retour à Paris.

Après enquête, le policier responsable de cet oubli, qui officiait déjà lors du mandat de Nicolas Sarkozy, a dû quitter le GSPR, non pas à cause de cette erreur, mais parce qu’il aurait tenté de faire porter la responsabilité à un autre membre du GSPR.

Analyse de cas: l’improbable est toujours possible

Cette histoire de facteurs humains nous est racontée par un chirurgien-dentiste qui a fait son service militaire dans un hôpital de province. Les jeunes praticiens étaient alors âgés de 25 à 27 ans. Malgré une expérience pratique plus que limitée, ils pouvaient toutefois se retrouver avec des responsabilités importantes. Lorsque la décontraction s’ajoute à l’inexpérience, il suffit d’un imprévu pour que l’opération la plus simple tourne rapidement au cauchemar.

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Analyse de cas: comment anesthésier la mauvaise dent

Quand un étudiant en chirurgie dentaire anesthésie la mauvaise dent, on se dit que c’est une erreur de débutant et que l’expérience lui apprendra à ne pas reproduire ce genre d’erreurs.  Quand il s’agit au contraire d’un chirurgien compétent, il faut chercher l’explication dans les facteurs humains.  Récit détaillé d’une erreur humaine sans gravité, mais symptomatique de nos petites défaillances au quotidien.

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La surconfiance comme premier facteur d’échec

Tout membre d’équipe médicale est  susceptible de faire des erreurs. Un article de Beam et al (1996) rapporte ainsi 21% d’erreurs dans la détection du cancer du sein, tandis que Russel et al (1988) ont trouvé que 30% des interprétations de radiographies du thorax faites par des membres de services d’urgence étaient différentes de celles faites a posteriori par les radiologues spécialistes. Parmi les différents facteurs qui conduisent à l’erreur, il y en a un qui est rarement évoqué, celui de la surconfiance en soi. La littérature scientifique est pauvre en la matière et c’est pourquoi il nous est apparu intéressant de citer et d’analyser un article paru en 2008 de Berner et Graber intitulé « Overconfidence as a cause of diagnostic error in Medecine ».

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